新型冠狀病毒肺炎疫情下 保險法律問題十問十答
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  • 新型冠狀病毒肺炎疫情下 保險法律問題十問十答

        近期,新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新型肺炎”)疫情牽動了全國上下億萬同胞的心,也受到了全世界的關注。為應對疫情,各地疫情防控措施不斷升級,各行各業均受到了不同程度的影響。中國保險行業協會第一時間向全體會員單位發出倡議——充分發揮保險保障功能,全力支持疫情防控工作。江蘇博事達律師事務所金融保險業務部近期收到了許多相關咨詢,我們研究了新型肺炎疫情下大家最為關心的保險法律“十問十答”,供大家參考。

    問答時間

    一、新型肺炎疫情防控措施下,財產保險事故發生的真實性如何保障?

        財產保險事故發生后,保險公司會通過遠程查勘等多種技術手段核查,但目前新型肺炎疫情防控措施的不斷升級會加大財產保險事故真實性的核查難度?!侗kU法》第二十一條規定,“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外?!蓖侗H?、被保險人或者受益人應及時報案,保險公司在遠程查勘時也必須首先提醒客戶承諾事故真實,協助保險公司減小核查難度,從而實現快速、全面理賠。


    二、新型肺炎疫情導致企業營業中斷,是否屬于保險理賠范圍?

        春節假期即將結束,但目前新型肺炎疫情特別嚴峻?!督K省人民政府辦公廳關于延遲企業復工的通知》要求省內各類企業不早于2月9日24時前復工,部分企業無法復工,停業持續期間營業中斷可能會導致銷售額銳減。企業復工后也可能面臨在營業場所發現員工或客戶被確診感染新型肺炎而再次關閉營業場所的風險。購買了附加承保營業中斷保險或利潤損失保險的企業需仔細審查保險單并聯系保險公司確認自己的產品是否擴展了傳染病相關的條款及具體內容,如是否要求營業場所發生疫情,才啟動保單責任等。

    三、雇員感染新型肺炎是否屬于雇主責任險的賠償范圍?

        雇主責任險是指被保險人所雇傭的員工在受雇過程中從事與保險單所載明的與被保險人業務有關的工作而遭受意外或患與業務有關的國家規定的職業性疾病,所致傷、殘或死亡,被保險人根據《勞動法》及勞動合同應承擔的醫藥費用及經濟賠償責任,包括應支出的訴訟費用,由保險人在規定的賠償限額內負責賠償的一種保險。雇主責任險均會規定免責條款,如《平安雇主責任保險條款(A款)》第五條規定“下列原因造成的損失、費用和責任,保險人不負責賠償:被保險人的雇員由于職業性疾病以外的疾病、傳染病、分娩、流產以及因上述原因接受醫療、診療”。如果雇員感染新型肺炎,雇主承擔賠償責任后要求保險公司理賠,則需要看雇主責任保險條款的免責條款是否包含傳染病及是否被認定為工傷來確定是否進行賠償。

    四、被保險人感染新型肺炎導致的損害在非指定醫院就診,是否屬于保險理賠范圍?

        一般情況下,醫療保險格式條款中關于“定點醫院和醫保標準”的條款屬于免責條款,經保險公司進行提示、明確說明且投保人確認后生效,未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療,保險人可以拒賠?!侗kU法司法解釋三》第二十條對“醫療保險格式條款中的定點醫院和醫保標準條款”也予以認可,但同時規定“因情況緊急必須立即就醫的除外”。
        此次因新型肺炎導致的損害,被保險人可依照自身投保的不同險種向各保險公司進行索賠;若在非指定醫院就診,則需判斷新型肺炎的爆發是否屬于緊急情況。針對此次新型肺炎疫情,目前全國31省區市均已啟動重大突發公共衛生事件一級響應,實行最嚴格的科學防控措施,不可謂不緊急,因此應當為緊急情況。同時國家醫保局也已決定對確診為“新型冠狀病毒感染肺炎”等患者采取特殊報銷政策,并將國家衛健委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫療服務項目,全部臨時納入醫?;鹬Ц斗秶?。在此背景下,部分保險公司紛紛推出了“取消定點醫院限制”,支持全民防疫,建立理賠綠色通道。

    五、新型肺炎是否在疾病險、醫療險的保障范圍內?保險人是否對新型肺炎承擔賠付責任?

        新型肺炎作為一種疾病,現有的各種商業醫療保險都可以覆蓋新型肺炎治療費用支出,如住院醫療保險、百萬醫療保險等。但是作為新出現的疾病,一般情況下疾病險條款對此疾病應無約定,如嚴格按照保險條款處理,新型肺炎恐難得到理賠。但考慮到市場上有保險條款將深度昏迷、癱瘓、肺功能衰竭、一側肺切除等癥狀作為保障范圍,如被保險人存在這些癥狀也符合賠付條件。所以如遭受新型肺炎疫情,被保險人可詳細對照所購買的保險產品是否存在涉及自身癥狀的條款,以確定是否符合賠付情形。
         同時,被保險人可密切關注保險監管機構的理賠政策。中國銀保監會人身險部于2月3日發布了《關于做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控人身保險服務工作的通知》,要求各人身保險公司優化現有產品理賠標準,適當擴展保險責任。支持各人身保險公司在風險可控的前提下,在疾病險、醫療險等產品中針對新型肺炎客戶取消等待期(觀察期)、免賠額、定點醫院等限制;支持將意外險、疾病險等產品的保險責任范圍擴展至新型肺炎等。據《中國經營報》統計,截至2月3日,已有超40家保險機構出臺相關應急措施,啟動緊急理賠應急機制,開啟綠色理賠通道。在此背景下,購買了疾病險、醫療險的新型肺炎患者有望得到更好的賠付。

    六、投保了意外傷害保險的被保險人因新型肺炎死亡的,新型肺炎是否屬于“意外傷害”?保險公司是否應承擔賠付責任?

        意外傷害,是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。只有符合保險條款約定的外來的、突發的、非本意的、非疾病的四要件才構成意外險責任范圍內的意外傷害,缺少任何一個要件,保險公司將不予賠付。
        新型肺炎符合外來的、突發的、非本意的要件,但是欠缺非疾病的要件。雖然現階段  沒有直接有效的藥物對患者進行救治,且新型肺炎在非常短的時間內會惡化并直接威脅生命安全,是一種新的具有嚴重危害公眾安全的疾病,但其實質上仍然是一種疾病,并且已經被納入到乙類傳染病的范疇,不在意外傷害的保險責任范圍之內。因此,投保了意外傷害保險的被保險人因新型肺炎死亡的,保險公司不承擔賠付責任。但根據銀保監會人身險部《關于做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控人身保險服務工作的通知》的文件精神,實踐中保險公司的理賠尺度可能會有所放松。

    七、購買了壽險產品的患者,若因新型肺炎死亡,是否屬于保險理賠范圍?

        市場上大多數壽險產品均包含身故給付保險金條款,若患者因新型肺炎死亡,只要不存在法定免責以及保險合同約定的責任免除情形,受益人可以得到壽險的理賠。

    八、投保人已經提交投保單并繳納了保費,因疫情原因未取得保險單等書面保險憑證,如發生保險事故,保險公司是否承擔保險責任?

        保險合同屬于諾成性合同,只要合同雙方達成合意即代表合同已經成立,書面的保險合同只是一種外在的表現形式。保險人接受了投保人提交的投保單并收取了保險費,尚未作出是否承保的意思表示,發生保險事故,保險公司是否承擔保險責任,關鍵看是否符合承保條件。符合承保條件的,保險人應承擔保險責任;不符合承保條件的,保險人不承擔保險責任,但應當退還已經收取的保險費。保險人主張不符合承保條件的,應承擔舉證責任。
        所以投保人已經提交投保單并繳納了保費后原則上保險公司應當承擔保險責任,除非保險公司有充分證據證明保險標的不符合承保條件。

    九、投保人受新型肺炎疫情影響,未依約繳納保險費,保險合同效力如何?

        如果是財險保費或壽險首期保費,因為實踐中保險公司多采取“見費出單”的行業習慣,保險公司會特別約定或備注保險合同在投保人交付保費后才生效。投保人未依約繳納保險費的,保險合同不產生效力。
        如果是壽險續期保費,《保險法》規定給予投保人60天的寬限期。寬限期內,即使投保人沒有交納續期保費,保險合同依然有效。寬限期內如果發生保險事故,保險公司仍然要承擔保險責任,但是可以從保險金中扣減欠交的保險費。超過60天寬限期,投保人仍未足額交納續期保費的,保險合同的效力將會中止。保險合同效力中止后,要想恢復合同效力,需要雙方協商達成協議,且投保人需要補交保險費。

    十、針對新型肺炎類似疫情,企業和個人如何做好風險防控、減少損失?

        對企業而言,建議購買企業財產保險產品時要求保險公司附加承保營業中斷保險或利潤損失保險,并且一定要投保附加傳染病條款,這樣對于遇有新型肺炎類似疫情而遭受的損失能夠獲得相應的賠償,防止出現知名餐飲企業西貝現金只夠支撐三個月的被動局面。
        對個人而言,為防止治療疾病期間個人收入的減少,個人可以選擇投保收入保障保險、住院津貼保險或含有類似收入補償性質的保險產品;對于長時間被隔離、住院治療的患者,如果患病前投保了這些保險產品,能夠一定程度上減輕經濟壓力;為了減少取消旅行可能產生的損失,提前購買包含旅程取消的旅游險,可以獲得一定金額的賠償。


     

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